CKM综合征概要

• 定义：强调心血管疾病、慢性肾脏病（CKD）、代谢功能异常的相互关联性，需采用整合性防治方案
• 适用人群：覆盖全严重程度的CKD患者，包括进展期CKD、透析患者、肾移植受者、特殊年龄人群、非代谢性肾病患者
• 管理目标：减少心血管事件、延缓肾病进展、改善患者导向结局

CKM与KDIGO CKD分期系统整合

KDIGO CKD分期依据

• 按病因、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白水平分层，分为低、中、高、极高危

CKM分期对应关系

• CKM 0期：无CKM危险因素，以健康生活方式、常规筛查为主
• CKM 1期：合并超重、肥胖或糖耐量异常，以体重管理、危险因素防控为主
• CKM 2期：合并KDIGO中高危CKD、2型糖尿病、高血压、血脂异常，以延缓CKD进展、预防心血管病为主
• CKM 3期：合并亚临床动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）/心衰、KDIGO极高危CKD、PREVENT评分提示高ASCVD风险，以指南导向的防治为主
• CKM 4期：合并临床心血管病（冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤）且处于任意CKD阶段，以早期诊疗、坚持指南导向药物治疗为主

CKM筛查与诊断

基础检测项目

• eGFR（首选肌酐联合胱抑素C检测）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），为心血管事件核心预后指标
• 每年至少评估1次血糖、血脂指标，指导降糖、降脂治疗调整
• 血压、体重指数、腰围、糖化血红蛋白（HbA1c）常规检测，推荐CKD患者收缩压控制<130mmHg，耐受者可降至<120mmHg

可选/进阶检测项目

• 肝功能：定期评估，排查代谢相关脂肪性肝病
• 心脏生物标志物：N末端B型利钠肽原、高敏肌钙蛋白，按需选用
• 炎症及脂蛋白指标：C反应蛋白、脂蛋白(a)，存在治疗决策不确定性时可选用
• 影像学及其他：冠脉钙化评分、12导联心电图、经胸超声心动图、睡眠监测等，根据风险分层选择

风险分层工具

肾脏结局风险评估工具

• 肾衰竭风险方程（KFRE）：适用于G3-G5期CKD，提供2年、5年肾衰竭风险预测，指导肾病专科转诊、多学科管理启动、肾脏替代治疗准备
• eGFR下降40%预测模型（Klinrisk、CKD PC、Kidney IntelX）：可用于更早阶段CKD，目前尚未明确治疗启动阈值

心血管结局风险评估工具

• PREVENT方程：纳入eGFR、UACR及社会决定因素，预测10年总心血管病、ASCVD及心衰风险，指导降压、降脂治疗启动，未在透析/肾移植人群验证

治疗管理

生活方式干预

• 核心措施：戒烟、每周至少150分钟中等强度运动、减少久坐、健康睡眠、钠摄入<2g/天
• 饮食：优先选择地中海饮食、DASH饮食等植物为主的膳食模式，由营养师提供医学营养治疗
• 体重管理：采用多组分行为减重方案，目标减重≥5%，改善糖代谢及心血管代谢指标

药物治疗

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，ACEI/ARB）

• 适用人群：白蛋白尿性CKD，尤其是合并糖尿病、高血压、中重度白蛋白尿患者，为多数CKD患者的基础用药
• 注意事项：用药后预期出现约30%的eGFR下降，无需停药，仅在血钾>5.5mEq/L或持续严重急性肾损伤时减量/停药，透析患者可用于降压，需监测高钾血症

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

• 适用人群：eGFR≥20ml/min/1.73m²的CKD患者，尤其合并糖尿病、心衰、白蛋白尿≥200mg/g者，eGFR<20ml/min/1.73m²可继续使用至透析启动，为多数CKD患者的基础用药
• 注意事项：初始用药后eGFR一过性下降无需停药，不推荐透析患者初始使用；老年患者使用可降低全因死亡、心血管死亡、心衰住院、主要不良心血管事件及心肾复合终点风险，严重不良反应风险与对照组相似或更低；重度免疫抑制人群慎用以降低泌尿生殖道感染风险；常染色体显性多囊肾人群目前缺乏相关用药证据

胰高糖素样肽-1（GLP-1）类药物

• 适用人群：合并超重/肥胖、2型糖尿病，经RASi、SGLT2i耐受治疗后UACR≥100mg/g的CKD患者，进展至透析后可继续使用；也适用于未达到个体化血糖目标的CKD患者
• 注意事项：多数无eGFR下限要求，需监测胃肠道副作用导致的肾前性急性肾损伤，透析患者无需调整剂量，需警惕尿毒症胃轻瘫患者出现严重便秘或肠梗阻；老年患者使用可降低复合肾脏终点、主要不良心血管事件及心血管死亡风险，但需注意减重伴随的瘦体重丢失可能影响肌肉力量
• 额外获益：可改善糖尿病/肥胖患者的白蛋白尿，延缓肾病进展，司美格鲁肽可使合并糖尿病的CKD患者获得肾脏、心血管及生存获益，替尔泊肽较甘精胰岛素可减慢eGFR下降速度；肾衰竭患者也可启动该类药物治疗；透析患者使用安全性良好，还可辅助管理体重、提升移植 eligibility

非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）

• 适用人群：合并2型糖尿病，经RASi耐受治疗后UACR≥30mg/g、eGFR≥25ml/min/1.73m²的CKD患者，也可用于伴或不伴糖尿病的白蛋白尿性CKD、1型糖尿病患者；非糖尿病CKD患者也可考虑使用
• 注意事项：eGFR<60ml/min/1.73m²时起始剂量10mg，耐受可升至20mg，eGFR<15时停药，联合SGLT2i、利尿剂可降低高钾血症风险，无透析人群数据；用药前需排除血钾＞4.8mmol/L的人群，用药期间需密切监测血钾
• 额外获益：可减慢非糖尿病白蛋白尿CKD患者的eGFR下降速度，还可减少1型糖尿病合并CKD患者的白蛋白尿；可减慢肾小球疾病患者的肾功能下降速度、降低白蛋白尿，减少肾衰竭或肾功能显著丢失风险

降脂治疗

• 整体用药原则
  • 40-75岁非透析G3-G5期CKD患者：一级预防用中等强度他汀，LDL-C 70-189mg/dl的一级预防人群推荐中等强度他汀治疗；二级预防人群推荐高强度他汀治疗，目标为LDL-C降低≥50%、LDL-C＜55mg/dl、非HDL-C＜85mg/dl
  • 合并ASCVD的非透析G3-G5期CKD患者：用高强度他汀，必要时联合依折麦布/PCSK9单抗，目标LDL-C<55mg/dl，非HDL-C<85mg/dl
  • G1-G2期合并A2-A3白蛋白尿患者可考虑用高强度他汀；G1-G2期CKD患者，40岁以上或动脉粥样硬化性心血管病中等风险人群可使用他汀等降脂药物，边界风险人群可经风险沟通后考虑用药
  • 降脂先以生活方式调整为基础，效果不佳时启动他汀治疗，G4-G5期优先选择阿托伐他汀（肝脏代谢无需调整剂量）
  • 他汀单药治疗不达标或不耐受时，可联用PCSK9抑制剂（非肾脏清除，轻度至中度CKD患者可降低LDL-C约60%），还可选择贝派地酸、二十碳五烯酸乙酯等药物
  • 透析患者可个体化共同决策是否继续他汀等降脂药物用于二级预防，现有研究未显示该人群使用可改善结局，不推荐透析患者新启动他汀治疗
• 各药物细节要求
  • 他汀类：eGFR＜30ml/min/1.73m²时瑞舒伐他汀调整为10mg，CKD4/5期优先使用阿托伐他汀，避免高剂量瑞舒伐他汀；透析患者不新启动，已使用者可继续
  • 依折麦布：无需剂量调整，与他汀联用可降低LDL-C、减少主要不良心血管事件，获益主要见于非透析CKD人群；透析患者不新启动，已使用者可继续
  • PCSK9单克隆抗体：无需剂量调整，非肾脏清除，他汀不耐受患者可选用；透析人群数据有限
  • inclisiran：无需剂量调整，用药频次低适合用药复杂或依从性差的患者；CKD及透析人群数据有限
  • 贝派地酸：eGFR＜30ml/min/1.73m²缺乏安全性数据不建议使用，可能升高尿酸诱发痛风，痛风复发或痛风石患者避免使用；透析人群数据有限
  • 非诺贝特：eGFR＜60ml/min/1.73m²调整为48-54mg，eGFR＜30ml/min/1.73m²停用，可引起可逆性肌酐升高；透析患者禁用
  • 高剂量ω-3脂肪酸：无需剂量调整，二十碳五烯酸乙酯4g/日可降低合并高甘油三酯血症、他汀治疗患者的主要不良心血管事件及心血管死亡风险；透析患者使用1.6g EPA+0.8g DHA可降低心血管事件风险

甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）

• 可降低白蛋白尿、降压，改善射血分数降低的心力衰竭患者结局，但高钾血症及eGFR变化风险更高

常用药物不良反应及处理

• 肌酐升高/eGFR下降
  • 相关药物：ACEi/ARB、SGLT2i、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）
  • 临床提示：可接受eGFR较基线下降最高30%，多为血流动力学介导现象而非肾实质损伤
  • 处理建议：若eGFR下降＞30%需排查其他急性肾损伤原因，1-2周后复查
• 高钾血症
  • 相关药物：ACEi/ARB、nsMRA（非奈利酮）、甾体类MRA
  • 临床提示：为常见预期不良反应，用药前需维持血钾正常
  • 处理建议：高钾风险人群可缓慢滴定剂量，调整饮食，必要时联用排钾利尿剂、SGLT2i或钾结合剂
• 生殖道真菌感染
  • 相关药物：SGLT2i
  • 临床提示：停药前可先尝试外用抗真菌药
  • 处理建议：指导患者排尿后做好会阴清洁，穿棉质内衣，多数单次外用药物治疗可缓解
• 恶心/呕吐
  • 相关药物：GLP-1类药物
  • 临床提示：小剂量起始、缓慢加量，恶心多在4周左右随胃排空适应后缓解
  • 处理建议：指导患者少量多餐，进食至八分饱即可；若呕吐导致急性肾损伤或怀疑胰腺炎需停药
• 肌痛/痉挛
  • 相关药物：他汀类
  • 临床提示：若对生活质量或功能状态无明显影响，可与患者沟通后继续用药
  • 处理建议：症状明显且肌酸激酶＜3倍正常上限可停药2周后换用其他他汀或隔日给药；症状明显且肌酸激酶＞3倍正常上限需停药换用其他药物；肌酸激酶＞10倍正常上限需就医排查横纹肌溶解

CKM药物启动策略

序贯启动

• 方案：先启动并滴定RASi、SGLT2i、他汀，若仍存在白蛋白尿，合并2型糖尿病、心力衰竭等nsMRA适应证则加用nsMRA，或加用GLP-1类药物
• 优势：可明确不良反应对应的药物，避免用药后eGFR大幅下降
• 局限：用药间隔时间长，存在治疗惰性风险，部分药物启动延迟

同时/快速序贯启动

• 方案：先启动有适应证的ACEi/ARB、SGLT2i、nsMRA、GLP-1类药物组合，耐受后逐步滴定剂量，必要时加用其他药物
• 优势：避免治疗惰性，缩短药物启动时间
• 局限：成本高，多重用药，存在eGFR大幅下降可能

特殊人群管理

生命周期内分泌变化相关人群

• 合并CKM风险因素（肥胖、高血压）的儿童
  • 监测：跟踪BMI轨迹及血压，高风险儿童定期评估血糖及尿白蛋白/肌酐比值
  • 治疗：优先生活方式/体重管理及儿童高血压循证治疗，合并高血压和/或白蛋白尿时以RASi为基础治疗
• 青春期人群
  • 监测：高风险青少年密切监测血压、血糖、白蛋白尿，提前规划向成人医疗过渡，先天性肾及尿路畸形/梗阻性肾病患者需警惕青春期肾功能加速下降
  • 治疗：必要时强化多因素风险控制，同时做好生殖相关咨询
• 妊娠（围产期及产后）人群
  • 监测：结合孕前肾功能、白蛋白尿及血压病史鉴别基础CKD/高血压与子痫前期，产后复查血压、肾功能、白蛋白尿并随访长期CKM风险
  • 治疗：孕期避免使用ACEi/ARB，必要时使用妊娠兼容的降压药物，产后有指征（高血压/白蛋白尿）时重启ACEi/ARB，需考虑哺乳情况
• 绝经/男性更年期人群
  • 监测：随心血管代谢风险升高重新评估血压、血脂、血糖、体重及白蛋白尿
  • 治疗：应用标准CKM治疗方案，关注耐受性、多重用药及潜在的性别差异应答

老年人群（＞65岁）

• 监测：参考老年友好医疗4M框架（患者意愿、药物、活动能力、认知）制定治疗目标及方案
• 治疗：进行结构化有氧及力量训练维持肌肉力量，减少钠摄入控制血压，降压药物逐步启动并监测体位性低血压，衰弱、认知障碍或预期寿命有限人群可放宽血压目标，避免使用中枢性降压药，低血糖高风险或合并并发症的2型糖尿病患者可放宽糖化血红蛋白目标，选择低血糖风险低的药物

遗传及免疫介导肾病人群

• 原发性及继发性肾小球肾炎
  • 监测：评估并治疗心血管病危险因素，结合具体疾病及治疗方案调整管理策略（如肾病综合征关注血脂及血栓风险、激素使用关注血糖异常）
  • 治疗：结合基础疾病及其他治疗评估CKM靶向药物的获益风险，激素使用人群可适当降低CKM相关治疗启动阈值，重度免疫抑制人群慎用SGLT2i以降低泌尿生殖道感染风险
• 遗传性肾病
  • 监测：结合具体疾病评估并治疗心血管病危险因素
  • 治疗：结合基础疾病评估CKM靶向药物的获益风险，使用RASi实现强化血压目标，考虑降脂治疗用于心血管病一级预防
• 常染色体显性多囊肾：SGLT2i临床试验将该类人群排除，目前缺乏相关用药证据

进展期CKD等待移植患者

• 监测：常规进行无症状心脏筛查，严格评估BMI作为移植 eligibility指标
• 治疗：已使用β受体阻滞剂、他汀、阿司匹林的患者等待移植及围术期需继续用药，可使用GLP-1类药物减重以达到移植标准

肾移植术后患者

移植术后早期（6个月内）

• 监测：肾功能可能波动，现有eGFR估算公式未在该人群验证，原有糖尿病患者需关注免疫抑制剂导致的血糖恶化，无糖尿病患者术后需筛查移植后糖尿病
• 治疗：3-6个月肾功能稳定前避免使用二甲双胍，血压目标＜130/80mmHg，限钠联合RASi可有效减少蛋白尿

移植术后远期（1年以上）

• 监测：使用尿白蛋白/肌酐比值评估CKM风险，每年筛查血脂，监测血管钙化进展
• 治疗：二甲双胍可减少移植物失功及主要不良心血管事件，中小强度他汀低剂量启动缓慢滴定，合并蛋白尿或心脏指征可使用RASi，目前SGLT2i在该人群证据有限

实施策略

临床人员层面

• 疾病知识提升：加强CKM全流程识别及管理的培训教育，使用患者门户及就诊提醒加强患者及照护者院前院后参与，使用CKM checklist等工具指导诊断、治疗、监测及转诊
• 多学科协作：协调多学科团队（肾内科、心内科、内分泌科、肝病科、药学、营养科等）资源，推动共同管理及整体照护路径，开发适配临床 workflow 的协作工具，早期识别CKD患者并基于风险分层制定管理方案，使用心血管及肾脏结局风险计算器
• 社会决定因素应对：使用 validated 工具评估患者社会决定因素，针对性解决就医障碍

医疗系统层面

• 疾病知识提升：通过AI或自动化工具为患者提供教育，就诊前推送检查提醒，开发CKM管理清单整合入临床实践，开展学术宣教
• 多学科协作：扩充CKM专业人才队伍，建立基层与专科的照护协作协议，明确角色职责及转诊交接流程，提供电子会诊服务支持基层CKD患者管理，开设CKM专科门诊实现一站式服务，采用人群健康管理工具及互操作电子健康记录系统，配备照护协调员管理复杂患者，统一跨专科指南推荐意见
• 社会决定因素应对：将社会决定因素评估纳入常规诊疗，建立社区资源库并对接社区服务，提供远程/居家监测项目减少就诊需求

未来研究方向

筛查与诊断方向

• 明确心脏特异性生物标志物、影像学手段及症状评分用于CKD人群筛查的获益与风险，确定适宜筛查人群及最佳筛查间隔
• 评估人工智能算法（如基于心电图的算法）对CKD人群心血管疾病筛查及预后评估的价值
• 在心肾风险预测模型在全生命周期、不同病因CKD（包括非代谢性病因）、晚期CKD及肾移植受者中进行验证

治疗方向

• 评估CKM相关治疗在晚期CKD、透析患者、急性肾小球肾病患者及儿童人群中的疗效
• 评估CKM相关治疗对急性肾损伤风险的影响，明确住院期间因急性肾损伤停药后重启治疗的获益
• 明确CKM相关药物快速滴定与序贯滴定的疗效差异，评估联合治疗对不良反应风险的影响
• 探索抗血小板药物在CKD患者心血管疾病一级预防中的作用

特殊人群方向

• 评估SGLT2i、GLP-1RA类药物在青春期人群中的CKM结局及长期预后（如生长/骨骼健康）影响，明确青春期不同阶段对高危青年心肾疾病风险的影响
• 探索妊娠高血压疾病患者产后CKM管理优化策略，评估激素波动阶段（包括性别、绝经/男性更年期状态）对CKM风险及治疗应答的影响
• 评估CKM相关治疗在老年人群中的获益与风险，重点关注生活质量、跌倒等安全性结局
• 评估CKM相关治疗（尤其是SGLT2i、GLP-1RA类药物）在大剂量免疫抑制剂治疗人群、肾病范围蛋白尿患者、遗传性肾病患者、肾移植前后人群中的获益与风险

实施推广方向

• 评估基于风险的管理模型（包括PREVENT工具及肾病进展风险方程）指导不同分期、不同病因CKD患者治疗的效果
• 评估CKM筛查及治疗（包括UACR筛查）的成本效益
• 探索电子健康记录工具（如CKM管理清单）对患者教育、照护协调、心肾疾病检出及管理的改善作用
• 明确儿童到成人照护过渡阶段的有效CKM管理模式，探索提升CKD患者CKM治疗接受度及依从性的策略
• 评估自我管理策略（如家庭血压、体重监测）对CKM管理的效果，探索提升健康素养、干预健康社会决定因素对CKM风险及照护交付的影响
• 评估CKD（包括肾衰竭）患者的协作照护模式效果，明确患者、照护者、不同专科临床医生在CKM检出及照护中的障碍与促进因素